MODULO RICHIESTA PATROCINIO 
COMUNE DI PORTOMAGGIORE

Al Comune di Portomaggiore 
Ufficio Protocollo 
presso Centro Servizi Portoinforma 
Piazza Verdi 22 
44015 - Portomaggiore (FE) 
comune.portomaggiore@legalmail.it 
alla c.a del Servizio LL.PP. e Manutenzioni 
del Servizio Biblioteca, Cultura, Attività Sportive

Inviare a comune.portomaggiore@legalmail.it

Oggetto: richiesta patrocinio 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ (cognome e nome)
Nato/a il  ________________________a ________________________(prov.) _______
in via ________________________n. ________________________
con Codice Fiscale n. ________________________
in qualità di: 
 legale rappresentante
 altro (specificare) ________________________ (dotato di potere di rappresentanza)
di
  Ente Pubblico
 Associazione di Promozione Sociale, Organizzazione di volontariato, Fondazione, Ente senza finalità di lucro
 Istituzione, Organismo, Ordine e Collegio Professionale
 Altro Ente con attività attinenti le finalità del Comune

Denominato:
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________

Iscritta al registro _____________________(specificare) al n. _________in data _________
con sede in ________________________(cap.) ___________(prov.)_______
via/Piazza ______________________ n. ______
Codice Fiscale________________________
P. Iva _________________________
Tel. ___________________________
e-mail _________________________
Pec. ___________________________

CHIEDE LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO DEL COMUNE DI PORTOMAGGIORE
AI SENSI DEL VIGENTE REGOLAMENTO COMUNALE APPROVATO CON DELIBERA CONSILIARE N. 33/2018 PER LA REALIZZAZIONE DELLA SEGUENTE INIZIATIVA

TITOLO INIZIATIVA (campo obbligatorio)

A tal fine consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi, richiamata dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA quanto segue:
(barrare con X l’opzione desiderata)

- Che il patrocinio richiesto è a titolo:

 NON ONEROSO (nel caso sia richiesto esclusivamente l’utilizzo dello stemma del Comune e/o di altre forme di comunicazione istituzionale)

 ONEROSO (nel caso in cui si richieda oltre all’utilizzo dello stemma anche la fornitura a titolo gratuito di attrezzature come palco, transenne, la collaborazione nell’organizzazione, l’utilizzo gratuito delle sale comunali)

- che l’iniziativa è di seguito sinteticamente descritta:

BREVE DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA (campo obbligatorio)

SCOPO E FINALITÀ DELL’INIZIATIVA (campo obbligatorio)

MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’INIZIATIVA (campo obbligatorio)

LUOGO:_______________________________
DATA INIZIO: _______________________DURATA ______________________
DATA FINE:_________________________
DATE (nel caso di più giornate)_________/________/__________/
LUOGHI: (precisare con esattezza)______________________________________

A CHI SI RIVOLGE (indicare in particolare se trattasi di iniziativa pubblica)

EVENTUALI PARTNER ORGANIZZATIVI: ENTI, ASSOCIAZIONI O ALTRI

PRINCIPALI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE UTILIZZATI PER LA DIVULGAZIONE 
(es: depliants, borchures, volantini, pubblicità sui giornali e rivistte, manifesti, pubblicità via web ecc.)

In riferimento al PATROCINIO ONEROSO dichiara:

- che al fine della realizzazione dell’iniziativa si chiede al Comune di Portomaggiore di:

UTILIZZO LOCALI

 poter utilizzare gratuitamente i seguenti locali (es: Sala riunioni del Ridotto del Teatro Concordia, Sala Consiliare del Palazzo Comunale, Biblioteca Comunale, sale civiche delle frazioni. N.B: per poter richiedere l’utilizzo delle sale è necessario compilare e allegare anche il piano di evacuazione con i relativi patentini dei preposti alla sicurezza – la modulistica relativa è disponibile sul sito dell’Ente – https://www.comune.portomaggiore.fe.it/servizio/richiesta-patrocinio-ed-eventuale-utilizzo-sale-comunali):

SUPPORTO OPERATIVO 

 avere un supporto operativo attraverso (es: messa a disposizione di attrezzature comunali come palchi, transenne, cartellonistica, supporto apertura/chiusura immobili, vigilanza – indicare con precisione):

1)	che l’iniziativa ha finalità:
 lucrativa
 non lucrativa
2)	 che la manifestazione ha accesso:
 gratuito
 a pagamento__________________(in tal caso specificare le motivazioni: es rimborso costo per …..)
3)	che l’iniziativa:
 non prevede la devoluzione di fondi in beneficenza
 prevede la devoluzione di fondi beneficenza con la destinazione della seguente quota________ (specificare). A tal proposito dichiara di impegnarsi a presentare la certificazione dell’avvenuto versamento a conclusione dell’iniziativa; 
4)	di impegnarsi, nel caso di riconoscimento del patrocinio, ad inserire nel materiale informativo dell'iniziativa lo stemma del Comune di Portomaggiore e la dicitura “con il patrocinio del Comune di Portomaggiore”; 
5)	che in relazione alla predetta iniziativa sono già stati chiesti o si intende chiedere il patrocinio anche ai seguenti soggetti pubblici e privati : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________;
6)	di essere a conoscenza che il patrocinio non esonera dal richiedere tutte le autorizzazioni, licenze e/o concessioni e dal versare gli oneri connessi all’evento, previsti per legge per la realizzazione dell’iniziativa;
7)	 di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni modifica o variazione al programma dell’iniziativa ai fini della concessione del patrocinio comunale, intervenuta dopo la presentazione della domanda;
8)	 di trasmettere lo statuto e/o l’atto costitutivo dell’associazione richiedente (qualora non iscritta nell’Albo Comunale delle Associazioni o non già presentato per precedenti recenti iniziative e quindi già in possesso dell’ufficio istruttore) o, nel caso di società, il certificato della camera di commercio;
9)	 di impegnarsi ad organizzare l’evento nel rigoroso rispetto delle prescrizioni organizzative finalizzate alla più ampia tutela dei partecipanti all’evento/iniziativa in base alle normativa in materia di security e safety
10)	 di riportare di seguito i dati del referente responsabile dell’eventuale presentazione della SCIA, della richiesta di autorizzazione al pubblico spettacolo e di quant'altro previsto dalle norme in materia di “safety e security”: 
________________________________________ (cognome e nome) n. tel.________________________________ e.mail _________________________ 

11)	 di essere a conoscenza che il patrocinio potrà essere revocato qualora l’oggetto del patrocinio o le modalità organizzative impiegate per l’evento, risultassero non rispondenti ai criteri dettati con il presente Regolamento o incidessero in modo negativo sull’immagine del Comune di Portomaggiore;
12)	 di assumersi ogni responsabilità derivante dallo svolgimento dell’evento esonerando espressamente l’amministrazione da qualsiasi responsabilità, e di impegnarsi a restituire 6 eventuali beni mobili ed immobili utilizzati nelle condizioni in cui sono stati consegnati, effettuati, nel caso di beni immobili, i necessari interventi di pulizia;
13)	 di impegnarsi, nel caso di utilizzo di immobili comunali, di ritirare le chiavi del locale solo nella giornata stessa per la quale ne ha richiesto l'uso o nell'ultimo giorno di apertura degli uffici comunali immediatamente precedente se essa è festiva. Di impegnarsi altresì a restituire le chiavi all'Ufficio competente inderogabilmente nella giornata feriale immediatamente successiva a quella di uso del locale. Di impegnarsi altresì per tutto il periodo della concessione dei locali a detenere le chiavi personalmente e a non procurarsi duplicati;
14)	 di impegnarsi a rispettare i principi fondamentali contenuti nella XII disposizioni transitorie e finali della Costituzione Italiana1 nonché della legge n. 645 del 20.6.1952 “Norme di attuazione della XII disposizione transitoria e finale (comma primo) della Costituzione” assumendo fin da ora formale l’impegno affinché in occasione dell’evento patrocinato: 
 non venga fatta propaganda “per la costituzione di una associazione, di un movimento o di un gruppo avente le caratteristiche e perseguente le finalità indicate nell'articolo 1” della Legge n.645 del 20.06.19522 ;
 non vengano pubblicamente esaltati “esponenti, princìpi, fatti o metodi del fascismo, oppure le sue finalità antidemocratiche”. 

Data _____________ 

Firma
 ____________________________

 La richiesta dovrà essere firmata in originale e dovrà essere accompagnato da fotocopia del documento d’identità almeno 30 giorni prima dello svolgersi dell’iniziativa salvo casi d’urgenza eccezionali che dovranno essere adeguatamente motivati.

La richiesta e gli allegati dovranno essere inviati a: comune.portomaggiore@legalmail.

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1 “E `vietata la riorganizzazione, sotto qualsiasi forma, del disciolto partito fascista…omissis” 
2 “Art. 1 Riorganizzazione del disciolto partito fascista. Ai fini della XII disposizione transitoria e finale (comma primo) della Costituzione , si ha riorganizzazione del disciolto partito fascista quando una associazione, un movimento o comunque un gruppo di persone non inferiore a cinque persegue finalità antidemocratiche proprie del partito fascista, esaltando, minacciando o usando la violenza quale metodo di lotta politica o propugnando la soppressione delle libertà garantite dalla Costituzione o denigrando la democrazia, le sue istituzioni e i valori della Resistenza, o svolgendo propaganda razzista, ovvero rivolge la sua attività alla esaltazione di esponenti, principi, fatti e metodi propri del predetto partito o compie manifestazioni esteriori di carattere fascista”